БЕССОННИЦА

Управление делами Президента РФ - ФГУ "Клинический санаторий "Барвиха" - Отделение медицины сна

Бессонница – лечение нарушения сна – PopMed- 2010

Хроническая бессонница резко ухудшает качество жизни человека. К сожалению, при лечении бессонницы пациенты, а, порой, и врачи чаще всего прибегают к назначению успокоительных средств, снотворных или транквилизаторов вне зависимости от причин заболевания. Но, ведь, бессонница может быть не самостоятельным заболеванием, а симптомом других заболеваний (депрессия, невроз, психоз, синдром обструктивного апноэ сна, хроническая ночная гипоксия, синдром беспокойных ног и др.), при которых требуется применение совершенно других подходов к лечению.

Бесконтрольное и бездумное назначение снотворных и транквилизаторов можно сравнить с назначением жаропонижающих при любом повышении температуры тела. Хорошо, если это будет ОРВИ, а если это воспаление легких и требуется срочное применение антибиотиков? Более того, длительное применение снотворных имеет много общего с наркотиками в плане развития зависимости, необходимости постоянного увеличения доз, резкого ухудшения состояния после их отмены и риска возникновения серьезных осложнений.

Использование снотворных можно сравнить с получением кредита в банке. Вы можете «одолжить» сон на время с помощью таблеток. Однако в конечном итоге вам придется «отдавать долг» - ценой еще большей бессонницы. Никакие другие таблетки, никакое необыкновенное воздействие не спасет вас от этой расплаты. Начиная применять снотворные, помните, что у вас может возникнуть лекарственная зависимость. Спросите себя заранее – хватит ли у вас мужества и воли остановиться? Если вы не ручаетесь за себя, попросите врача выписать вам рецепт лишь на небольшое количество таблеток. Именно поэтому многие специалисты по сну считают крайне важным воздерживаться от длительного приема снотворных.

Первой линией защиты от бессонницы должно быть соблюдение простых, но эффективных рекомендаций по гигиене сна. Можно также реализовывать поведенческие программы лечения бессонницы, которые по своей эффективности сравнимы с применением снотворных препаратов. Если бессонница обусловлена стрессами и психическими проблемами (невроз, тревога, депрессия), показана психотерапия. Если все же по тем или иным причинам Вам приходится длительно применять снотворные или транквилизаторы, то целесообразно придерживаться методик прерывистого назначения снотворных, минимизирующих риск развития лекарственной зависимости. Важно использовать современные небензодиазепиновые снотворные (Z-группа) с минимальным риском развития побочных эффектов и физической зависимости, такие как санвал (золпидем).

Часто пациенты думают, что, уменьшая дозу, но не частоту приема снотворного, можно снизить риск развития зависимости. Это не так. Частота развития лекарственной зависимости пропорциональна кратности приема. Так что гораздо опаснее принимать препарат 20 раз в месяц в половинной дозе, чем 10 раз в месяц в полной дозе. Еще одной ошибкой является желание каждый раз пытаться заснуть без препарата, но после 2-3 часов мучений, пациент вынужден среди ночи все же принять снотворное. В этой ситуации ночь оказывается все равно испорченной, а на утро препарат продолжает действовать и пациент испытывает тяжелую сонливость, что особенно опасно при управлении автомобилем. Если Вы решили отоспаться, то нужно принимать препарат перед обычным временем отхода ко сну. Решив терпеть бессонницу, вообще откажитесь от приема снотворного в эту ночь.

Если у Вас имеются симптомы синдрома обструктивного апноэ сна (указания громкий и прерывистых храп, остановки дыхания во сне, учащенное ночное мочеиспускание, беспокойный и неосвежающий сон, ночная и утренняя артериальная гипертония, головные боли по утрам, резкая дневная сонливость, прогрессирующее увеличение массы тела), то применение бензодиазепиновых транквилизаторов (феназепам, реланиум, релиум, диазепам, седуксен, сибазон, тазепам и др.), а также барбитуратов (фенобарбитал) категорически запрещено! Данные препараты также противопоказаны у пациентов с хроническим нарушением легочной функции, обусловленным хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и другой легочной патологией. Это обусловлено тем, что транквилизаторы и барбитураты обладают миорелаксирующим (расслабляющим мускулатуру) и угнетающим респираторную функцию действием, что может резко нарушить насыщение крови кислородом во время сна и привести к фатальным последствиям.

Если клиническая ситуация требует назначения снотворных у пациентов с храпом, апноэ сна или соннозависимой дыхательной недостаточностью, то возможно назначение с осторожностью препаратов Z-группы (зопиклон, санвал, залеплон). В контролируемых исследованиях было показано, что санвал не оказывал существенного отрицательного эффекта на легочную функцию у пациентов с легкой или умеренной степенью тяжести ХОБЛ и не ухудшал показатели насыщения крови кислородом во сне у пациентов с храпом.

Еще одной серьезной проблемой является назначение пациентам, которые управляют автомобилем утром после сна, длительно действующих бензодиазепиновых снотворных, к которым, кстати, относится часто применяемый феназепам. Бензодиазепины снижают внимание, концентрацию и увеличивают риск засыпания за рулем. Курсовое применение бензодиазепинов статистически увеличивает риск дорожно-транспортных происшествий. Наиболее длительно действующий Z-гипнотик зопиклон (имован, сомнол, пиклодорм) также достоверно ухудшает способность управлять автомобилем на следующее утро. В то же время не отмечалось влияния на способность управлять автомобилем при применении санвала и залеплона.

Указанные преимущества препаратов Z-группы привели к существенному изменению предпочтений врачей и пациентов в отношении гипнотиков. Так, в Великобритании, согласно данным недавнего опроса, около 80% врачей общей практики предпочитают именно Z-препараты по сравнению с бензодиазепинами и рассматривают их как средства первой линии терапии при различных формах бессонницы.

Характеристика Z-гипнотиков

Препарат / Дозировка	Период Полувыведения	Длительность действия	Последействие на следующее утро после вечернего приема
Зопиклон / таблетки 7.5 мг	3.5-7 часов (в среднем 5 часов)	6-8 часов	Да
Золпидем (санвал)/ таблетки 10 мг	0.7 до 3.5 часов (в среднем 2.4 часа)	5-6 часов	Нет
Залеплон / капсулы 5 мг, 10 мг	0,5-2 часа (в среднем 1 час)	2-3 часа	Нет

Зопиклон обеспечивает наиболее продолжительный эффект, но, как отмечалось выше, обладает последействием на следующее утро и не рекомендуется к применению у пациентов, управляющих автомобилем.

Наиболее оптимальным по длительности снотворным эффектом обладает золпидем. Он обеспечивает полноценный сон в течение 5-6 часов, при этом не имеет эффекта последействия утром и не ухудшает концентрацию и внимание.

Залеплон, обладая коротким периодом действия, может применяться не только перед сном, но и при пробуждении среди ночи (если осталось спать не менее 4 часов). Однако это является и некоторым недостатком препарата, если он применяется у пациентов с нарушением поддержания сна. В этой ситуации при вечернем приеме залеплона может потребоваться дополнительный прием второй таблетки в середине ночи. Если у пациента имеются проблемы как с засыпанием, так и поддержанием сна, то предпочтительнее назначать санвал.

Подытоживая можно сказать, что первой линией препаратов, назначаемых пациентам при бессоннице, должны стать Z-гипнотики среднего (Санвал) и короткого действия (Залеплон), которые обладают следующими характеристиками:

Минимальный риск побочных эффектов
Минимальное влияние на параметры дыхания во сне
Минимальный риск развития зависимости и синдрома отмены
Отсутствие выраженного последействия в утренние и дневные часы.

Применение этих препаратов особенно показано в тех случаях, когда дефицит времени или ресурсов на поликлиническом приеме не позволяет в полной мере оценить состояние пациента и выявить все возможные противопоказания к назначению гипнотиков. Применение препаратов Z-группы в этой ситуации в наибольшей степени способствует соблюдению одной из основных заповедей медицины «Не навреди!».

Более подробную и профессиональную информацию о лечении бессонницы можно прочитать в учебном пособии для врачей «Бессонница в практике терапевта».

Если Вы желаете получить консультацию по бессоннице, обратитесь в отделение медицины сна ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ. По тел. (495) 635-69-07, (495) 635-69-08. www.sleepnet.ru

Куда можно обратиться с этой проблемой?

ХОЧУ лечиться в МОСКВЕ!

ХОЧУ лечиться ЗА РУБЕЖОМ!