Первый сеанс СИПАП терапии

Методика проведения

Медицина сна - PopMed - 2005

Методика проведения первого сеанса СИПАП (СРАР)-терапии

Соблюдение определенных методических подходов к проведению первого сеанса СИПАП (CPAP)-терапии весьма важно с точки зрения обеспечения эффективности и приемлемости лечения. При описании методики будет употребляться два термина: «давление» - создание избыточного положительного давления в дыхательных путях; «лечебное давление» - определенный уровень избыточного положительного давления в дыхательных путях, предотвращающий их спадение у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС).

Подбор комфортной маски

Так как маска непосредственно контактирует с лицом пациента, то от правильности подбора ее типа и размера, а также фиксации на лице в значительной степени зависит приемлемость лечения. В сомнологической лаборатории желательно иметь маски нескольких типов (включая все размеры каждого типа). Перед исследованием необходимо экспериментально подобрать наиболее комфортный тип и размер маски, обеспечивающий герметичность соединения маски с лицом при создании избыточного давления. В этом могут помочь специальные носовые трафареты, поставляемые с наборами масок. С одной стороны маска не должна быть слишком большой, так как это приводит к увеличению утечек воздуха, с другой стороны маска не должна сдавливать крылья носа и ухудшать носовое дыхание.

Помимо масок могут использоваться специальные носовые канюли, устанавливаемые в обе ноздри. Их целесообразно применять в случае возникновения у пациента клаустрофобической реакции на маску или при особенностях строения носа, приводящих к неплотной фиксации маски. Относительным недостатком канюль является их раздражающее действие на слизистую оболочку носа у ряда пациентов.

Подбор исходного комфортного уровня давления

Во всех аппаратах для СИПАП (CPAP)-терапи предусмотрена возможность начала лечения с минимального давления (обычно 4 см водного столба) с постепенным (в течение 5-20 минут) повышением давления до лечебного. Проблема заключается в том, что у значительной части пациентов давление в 4 см водного столба оказывается субъективно недостаточным, что может затруднять засыпание. Кроме этого, если пациент просыпается ночью от ощущения избыточного давления (лечебное давление часто выше комфортного), то он может нажатием кнопки снизить давление до минимального. В момент сброса давления до минимума пациент снова может ощущать нехватку воздуха.

В связи с изложенным важно подобрать исходное комфортное давление. У каждого человека оно индивидуально. При субъективно недостаточном давлении ощущается нехватка воздуха на вдохе. При субъективно высоком давлении ощущается затруднение выдоха против потока воздуха. Следует применять следующий протокол комфортного давления. После проведения соответствующего инструктажа на пациента устанавливается маска и аппарат включается с давлением 4 см водного столба (это давление является минимальным в большинстве имеющихся на рынке аппаратов для СИПАП (CPAP)-терапии). Если пациент жалуется на нехватку воздуха на вдохе, лечебное давление повышается с инкрементом 1 см водного столба На каждой последующей ступени пациент дышит приблизительно 1-2 минуты. Давление постепенно повышается до тех пор, пока пациент не ощутит затруднение дыхания на выдохе. В этом случае давление снижается на 1-2 см и определяется как комфортное. По нашим данным комфортное исходное давление может находиться в диапазоне от 4 до 11 см водного столба. С утяжелением СОАС имеется тенденция к более высокому исходно комфортному давлению. При тяжелой форме СОАС этот параметр обычно составляет 7-9 см водного столба. При более низком давлении ряд пациентов из указанной группы ощущали значительный дискомфорт от нехватки воздуха.

Таким образом, следует подбирать индивидуальное исходное комфортное давление у каждого конкретного пациента и устанавливать его на СИПАП (CPAP)-аппарате.

Обеспечение свободного носового дыхания

У пациентов с постоянной значительной носовой обструкцией не представляется возможным проводить СИПАП (CPAP)-терапию с применением носовой маски. В данной ситуации следует направить пациента на консультацию к ЛОР-врачу с целью решения вопроса об устранении носовой обструкции. В случае невозможности коррекции носового дыхания (например, наличие противопоказаний к хирургическому вмешательству) следует применять носоротовую маску.

С целью минимизации острой реакции слизистой оболочки носа и глотки на поток воздуха (насморк, заложенность носа, кашель) в первую ночь СИПАП (CPAP)-терапии следует применять следующую тактику. Непосредственно перед началом СИПАП (CPAP)-терапии в каждую ноздрю закапывается отривин по 2-3 капли, далее через 5-7 минут применяется интраназально бекламетазон в виде спрея (альдецин или насобек) по две дозы в каждую ноздрю. На нос наклеивается специальная наклейка для улучшения носового дыхания «Breathe Right» фирмы 3М (США) или аналогичная. Эта наклейка обладает упругими свойствами, приклеивается к крыльям носа и механически раздвигает их, что существенно облегчает носовое дыхание. У всех пациентов также применяется нагреваемый увлажнитель, устанавливаемый в контур аппарата для СИПАП (CPAP)-терапии. Степень нагрева воды в увлажнителе подбирается индивидуально в зависимости от температуры окружающей среды и субъективных ощущений пациента. Чрезмерный нагрев жидкости нежелателен, так как это приводит к конденсации влаги в трубке и маске и ухудшает приемлемость лечения. При реализации указанных выше мероприятий практически не отмечается побочных эффектов, связанных с раздражением слизистой оболочки носа и глотки потоком воздуха. В случае продолжения курсовой СИПАП (CPAP)-терапии назначается отривин еще в течение 3-4 дней, бекламетазон – курсом по 2 дозы в кадую ноздрю утром и вечером в течение 20 дней. Необходимость короткого курса отривина обусловлена тем фактом, что действие бекламетазона развивается постепенно и достигает максимума через 5-6 дней его применения.

Что касается постоянного применения нагреваемого увлажнителя, то помимо очевидных плюсов имеются и определенные минусы:

дороговизна оборудования (стоимость нагреваемых увлажнителей на российском рынке составляет от 300 до 550 долларов США);
необходимость постоянного ухода за увлажнителем (ежедневная замена воды, мытье дополнительных трубок, периодическое устранение накипи);
громоздкость увлажнителей, что затрудняет их транспортировку вместе с аппаратами для СИПАП (CPAP)-терапии (следует отметить, что в более современных аппаратах применяются существенно более компактные встраиваемые увлажнители).

Если при инициации СИПАП (CPAP)-терапии применение увлажнителя, уход за ним и необходимость дополнительных финансовых затрат на его приобретение не вызывают у пациента негативной реакции, то пациенту рекомендуется продолжить долгосрочное лечение с применением увлажнителя. Если по каким-либо причинам пациент негативно настроен в отношении приобретения увлажнителя, то он продолжает СИПАП (CPAP)-терапию в домашних условиях без него. В случае отсутствия каких-либо значимых побочных эффектов со стороны носа или легких вопрос с увлажнителем считается закрытым. Если появляются соответствующие побочные эффекты, то пациент может сравнить, каково было качество лечения с увлажнителем и без него и сопоставить возможные плюсы и минусы его применения. На основании этого пациент принимает решение о необходимости приобретения увлажнителя для долгосрочного использования.

Устранение утечек воздуха из-под маски

Основными причинами утечек из-под маски является неправильный подбор типа или размера маски, недостаточно плотная фиксация маски на носу, а также высокое лечебное давление. Появление утечки из-под маски достаточно четко определяется по изменению шума, создаваемого работающим аппаратом. Кроме этого, современные системы контроля за СИПАП (CPAP)-терапией позволяют дистанционно определять точную величину утечки. При утечке более 30 литров в минуту необходимо предпринять меры по ее устранению, так как она может ухудшать качество сна и нарушать алгоритм работы Auto-CPAP приборов.

В случае возникновения утечки медсестра должна зайти в палату и уточнить ее локализацию. Для этого достаточно поднести руку к маске и ощутить струю воздуха. Следует, однако, не спутать ее с с утечкой через рот или дозированным сбросом воздуха через порт маски. Каждый тип масок имеет различную конструкцию порта сброса воздуха. Медсестра должна четко представлять, в какой части маски располагается соответствующий порт и как происходит через него сброс воздуха. Если утечка идет из-под маски в области переносицы и направлена на глаза, то ее следует обязательно устранить (поправить маску, подтянуть ремни). Утечка воздуха на глаза может вызывать их раздражение или даже воспаление. Если утечка идет в области носогубных складок и направлена вниз, то при ее незначительной выраженности можно не предпринимать никаких действий. При этом падения давления в контуре не происходит, так как современные лечебные аппараты отслеживают давление в системе и компенсируют утечку увеличением оборотов двигателя. Однако в случае значительной утечки также требуется поправить маску.

Устранение утечек воздуха через рот

Следующей важной проблемой является утечки воздуха через рот. Значительные утечки могут вызывать сухость слизистой полости рта, ухудшать качество собственно сна, нарушать алгоритм работы приборов с автоматической настройкой давления (Auto-CPAP). Точно предсказать появление утечки через рот у того или иного пациента не представляется возможным, но основными ее причинами можно считать высокие уровни лечебного давления (более 12 см. водного столба) и затруднение носового дыхания. В случае носовой обструкции играют роль следующие факторы. Механизм СИПАП (CPAP)-терапии предусматривает поддержание определенного положительного давления на уровне глотки. Величина этого давления равна давлению, создаваемому аппаратом за вычетом градиента давления на уровне носа. Чем более выражена носовая обструкция, тем больше необходимо создавать исходное давление для компенсации увеличения градиента давления на уровне носа. Соответственно, существенно усиливается сопротивление дыханию на выдохе. Если величина давления на выдохе превосходит запирательную способность мягкого неба, то возникает сброс воздушной струи через рот.

Сон на спине может быть дополнительным фактором, способствующим появлению утечек через рот. В этом положении нижняя челюсть под собственной тяжестью смещается вниз, что приводит к открыванию рта и облегчению сброса воздуха через рот.

Для минимизации риска возникновения утечек через рот и их устранения следует выполнять следующие мероприятия:

Подбирать минимальное эффективное давление, которое позволяет устранить симптомы СОАС.
Обеспечивать нормальное носовое дыхание. Более подробно об этом написано предыдущем разделе.
Соблюдать латеральную позицию во время сна.
Применять специальные подбородочные ремни, фиксирующие нижнюю челюсть в закрытом положении.
Применять носоротовые маски.

В нашей практике в большинстве случаев было достаточно соблюдения первых трех пунктов. Из 329 пациентов, у которых была инициирована СИПАП (CPAP)-терапия, применение подбородочных ремней потребовалось у 12 (3,9%) пациентов, носоротовых масок – у 3 (0,9%) пациентов.

Подбор лечебного давления

Критерием достижения эффективного лечебного давления является исчезновение апноэ, гипопноэ, храпа, дискоординации торако-абдоминальных движений и микропробуждений мозга. Указанные симптомы должны отсутствовать в любом положении тела (особенно на спине), а также при всех стадиях сна (включая REM-сон). Если относительно критериев эффективности лечебного давления нет разногласий, то в отношении методологии подбора этого давления существуют разные подходы. Ряд авторов устанавливали исходное давление 4 см водного столба. После засыпания пациента и появления периодов апноэ ступенеобразно повышали давление на 2 мм водного столба (длительность ступени 5-10 минут). Другие авторы использовали инкремент равный 1 см водного столба. По нашему мнению практически не возможно дать одинаковые рекомендации по методике подбора лечебного давления в всех пациентов. Каждый пациент индивидуален. Как указывалось выше, у пациентов имеется разное исходное комфортное давление. Степень тяжести СОАС, скорость засыпания, реакция на поток воздуха также может существенно различаться у разных пациентов. В этой ситуации мы считаем целесообразным дать общие методические рекомендации, на основании которых необходимо реализовывать индивидуальный подход к подбору эффективного лечебного давления у каждого конкретного пациента.

После включения СИПАП (CPAP)-аппарата пациенту следует сказать, чтобы он равномерно и поверхностно дышал. Данная рекомендация весьма важна по двум причинам. Во-первых, наличие маски на лице и поток воздуха вызывают определенный психологический стресс, что может спровоцировать рефлекторный гипервентиляционный синдром с головокружением, ощущением дурноты, дрожи в теле и ряда иных симптомов. Поверхностное дыхание позволяет избежать этого. Во-вторых, все современные аппараты для СИПАП (CPAP)-терапии имеют функцию компенсации давления. Во время вдоха пациент забирает объем воздуха из полузакрытого контура, что приводит к падению давления в контуре. Аппарат в реальном времени отслеживает падение давления, ускоряет обороты двигателя-насоса и компенсирует падение давления. Выдох пациент осуществляет также в контур аппарата, что приводит к повышению давления в контуре. При этом аппарат сбрасывает обороты двигателя, давление снижается и выдох происходит более свободно. При медленном дыхании аппарат хорошо подстраивается под ритм дыхания. Так как система компенсации давления имеет некоторую временную задержку, то при частом и прерывистом дыхании аппарат может не успевать подстраиваться под ритм дыхания человека. Это, в свою очередь, может вызвать ощущение у пациента, что аппарат даже мешает дышать. Таким образом, весьма важно проследить за тем, чтобы пациент в течение первых нескольких минут дышал размеренно и поверхностно. Далее, как правило, пациент привыкает к дыханию с аппаратом и риск рефлекторной гипервентиляции существенно снижается.

Засыпать пациент может в любой удобной позе. Если пациенту безразлично – лучше на боку, так как в этой позе требуется меньшее давление для устранения обструктивных нарушений, что весьма важно в самом начале лечения, когда пациент еще не привык к потоку воздуха.

Если в течение 30 минут пациент не засыпает, то ему дается внутрь 1 таблетка имована. Имован является снотворным препаратом с наименьшим миорелаксирующим и подавляющим дыхательную функцию действием. Соответственно, он существенно не влияет на подбор режима лечения при СИПАП (CPAP)-терапии.

После засыпания при комфортном давлении у пациента через некоторое время появляются признаки обструкции дыхательных путей, так как комфортное давление обычно ниже лечебного, особенно при умеренных и тяжелых формах СОАС. Обструктивные нарушения проявляются храпом (датчик звука), апноэ или гипопноэ (датчик носо-ротового потока), дискоординацией торако-абдоминальных движений (датчики движений грудной клетки и брюшной стенки) а также циклическими микропробуждениями на электроэнцефалограмме. То есть, на фоне недостаточного давления могут проявляться все те же признаки обструкции, которые имеются при СОАС. Однако имеется и один специфический признак - характерная зазубренность на нисходящем колене кривой давления в маске. С физической точки зрения – это высокочастотные колебания давления, возникающие из-за вибрации мягких структур на уровне глотки. Причем данная вибрация может детектироваться на кривой давления еще до появления звукового феномена храпа или развития апноэ/гипопноэ.

В случае появления признаков обструкции дыхательных путей необходимо повышать давление. Если появились циклические апноэ или гипопноэ, то повышение давления следует производить непосредственно в период отсутствия или снижения носо-ротового потока еще до микропробуждения мозга. Повышение давления во время микропробуждения не желательно, так как в этот момент мозг оказывается более чувствителен к внешним раздражителям и скачкообразное повышение давления может полностью его разбудить. При этом пациент начинает ощущать избыточное давление, что может затруднить последующее засыпание. При возникновении других признаков обструкции (храп, торако-абдоминальная дискоординация, зазубренность кривой давления в маске) повышение давления можно производить в любой момент, но также следует избегать повышения давления в момент микропробуждений мозга.

Обычно процесс повышения лечебного давления при засыпании в определенной позе пациента занимает от 5 до 20 минут. Если пациент засыпает на боку, то в дальнейшем может понадобиться коррекция давления при перевороте пациента на спину, так как в этом положении, как правило, лечебное давление на 2-5 см может быть выше, чем в положении на боку. Если пациент засыпал на спине, то при перевороте на бок, как правило, не требуется какой-либо коррекции давления. Однако в том случае, когда пациент плохо переносит подобранное на спине давление (кашель, утечки через рот, пробуждения), то имеет смысл снизить давление до того, которое оказывается эффективным в положении на боку. При подборе давления важно устранить нарушения дыхания не только во всех положениях тела, но и во всех стадиях сна. Давление можно считать подобранным, если нарушения дыхания устраняются, когда пациент спит на спине в в REM-стадии сна. Однако это не исключает последующего контроля за уровнем давления в течение первого сеанса СИПАП (CPAP)-терапии.

Пациент может несколько раз за ночь просыпаться. Особенно это отмечается в начальный период исследования, когда пациент еще не привык к маске на лице и потоку воздуха. В этой ситуации давление необходимо снизить с лечебного до комфортного, а затем снова после засыпания повышать до устранения обструктивных нарушений дыхания.

У пациентов с тяжелой формой СОАС в ряде случаев требуются очень высокие уровни лечебного давления (более 14 см. водного столба) для того, чтобы полностью устранить обструктивные нарушения дыхания. Однако, такой уровень давления может приводить к частым пробуждениям пациента из-за раздражающего действия собственно потока воздуха, а это в свою очередь ухудшает приемлемость лечения. Используя фармакологическую терминологию, можно сказать, что СИПАП (CPAP)-терапия у данных пациентов имеет узкий терапевтический диапазон. В подобной ситуации следует соблюдать определенный компромисс между эффективностью и приемлемостью лечения. Ведь известно, что пациенты с неосложненным храпом или легкой формой СОАС могут совершенно нормально высыпаться и не иметь каких-либо осложнений. Соответственно, если давление плохо переносится, необходимо его снизить до приемлемых значений, несмотря на появление незначительных обструктивных нарушений.

Иногда в течение первой ночи инициации СИПАП (CPAP)-терапии (обычно ближе к утру) может возникать ситуация, когда вдруг уже подобранное эффективное давление становится недостаточным и появляются признаки обструкции дыхательных путей. Причем у пациента не изменяется стадия сна или позиция тела. Чаще всего это связано с развитием носовой обструкции. Соответственно, увеличивается градиент давления на уровне носа, и подаваемое давление оказывается недостаточным для адекватного раскрытия нижележащих участков дыхательных путей. Указанная ситуация может сопровождаться появлением утечек воздуха через рот. При этом необходимо разбудить пациента, отключить аппарат, снять маску и проверить, не появилась ли значимая носовая обструкция. Проверка достаточно проста и заключается в том, что пациент дышит через нос, попеременно закрывая одну ноздрю. При включенном аппарате такая проверка невозможна. В случае развития носовой обструкции мы повторяли закапывание отривина и ингаляцию альдецина (беклометазона), после чего через несколько минут возобновляли СИПАП (CPAP)-терапию.

Изменение позы во время сна

Если пациент не меняет позу более 2 часов после засыпания, медсестра должна зайти в палату и повернуть пациента или, если он проснется, попросить сменить его положение (повернуться со спины на бок, с бока на бок или с бока на спину). Эта процедура направлена на исключение развития у пациента синдрома сдавления. Особенно это относится к тучным пациентам. В первые два года работы (до внедрения этой процедуры) у нас было 3 случая, когда пациенты просыпались с приступом острого радикулита или миозита. Дело в том, что при исходно тяжелой форме СОАС на фоне СИПАП (CPAP)-терапии развивается феномен рикошета REM-сна и глубоких фаз сна. В этой ситуации пациент может проспать неподвижно 7-8 часов, что, в свою очередь, может спровоцировать радикулярные или мышечные боли.

Центральные нарушения дыхания

Достаточно часто при лечении пациентов с тяжелыми формами СОАС отмечаются преходящие центральные нарушения дыхания. По всей видимости, они обусловлены перестройкой работы дыхательного центра. Изменение парциального давления кислорода и углекислоты в крови являются основными факторами, регулирующими вентиляционный ответ. При тяжелой форме СОАС отмечается избыточная стимуляция дыхательного центра при циклических апноэ, когда дыхательные пути оказываются временно заблокированными, а импульсация дыхательного центра сохраняется и даже усиливаются на фоне развивающейся гипоксемии и гиперкапнии. При внезапном устранении нарушений дыхания в первую же ночь СИПАП (CPAP)-терапии дыхательный центр, вероятно, не успевает перестроиться и пытается обеспечить максимальную вентиляцию, хотя уже ничего не затрудняет дыхания. В этой ситуации быстро нормализуется газовый состав крови и, возможно, даже развивается гипероксигенация, которая по принципу обратной биологической связи тормозит дыхательный центр и вызывает преходящие центральные апноэ и гипопноэ.

При подборе лечебного давления крайне важно дифференцировать обструктивные и центральные остановки дыхания. При обструктивных апноэ/гипопноэ следует повышать лечебное давление. При центральных – повышение давления может даже усугубить нарушения, соответственно, оно должно оставаться неизменным или даже снижаться. Однако на практике иногда возникают значительные трудности с интерпретацией регистрируемых данных. Это обусловлено двумя причинами. Во-первых, могут отмечаться смешанные нарушения дыхания, когда присутствуют признаки как обструктивных, так и центральных апноэ. Во-вторых, наличие обструктивнозависимых рефлекторных центральных апноэ в ряде случаев приводит к гипердиагностике центральных нарушений.

С учетом вышеизложенного, единственным точным критерием проверки генеза нарушений является изменение лечебного давления. Если при повышении давления апноэ/гипопноэ остаются или даже усугубляются, то это центральные нарушения. Если исчезают, то это обструктивные нарушения. Наибольшие трудности в подборе давления возникают, если у пациента отмечаются оба вида дыхательных нарушений, что особенно часто встречается при инициации СИПАП (CPAP)-терапии у пациентов с тяжелой формой СОАС. В этой ситуации при повышении давления начинают преобладать центральные нарушения, а при снижении – обструктивные. При данной картине необходимо несколько раз повысить и понизить давление и выбрать тот его уровень, при котором отмечаются наименьшая частота нарушений дыхания и менее всего страдают насыщение крови кислородом и структура сна. Так как центральные нарушения могут существенно уменьшиться или исчезнуть уже через несколько часов лечения, то, возможно, в течение ночи потребуется дополнительная коррекция давления в сторону его увеличения, чтобы полностью устранить обструкцию дыхательных путей.

МАГАЗИН оборудования для СИПАП (CPAP) терапии!

СРАР-терапии - механизм действия
Показания к СИПАП - терапии
Противопоказания к СИПАП терапии
Побочные эффекты СИПАП терапии и методы их устранения
Первый сеанс СИПАП терапии - методика проведения
Прогнозирование приемлемости СИПАП терапии и ее долгосрочное проведение
Аппараты СИПАП терапии - сравнительный анализ

Куда можно обратиться с этой проблемой?

ХОЧУ лечиться в МОСКВЕ!

ХОЧУ лечиться ЗА РУБЕЖОМ!